Le radici di un errore

di Francesco Pozzi.

Nelle organizzazioni l’errore è spesso trattato come un incidente da circoscrivere, correggere rapidamente e, se possibile, dimenticare. Questa impostazione è comprensibile sul piano operativo, ma povera sul piano cognitivo. Ogni errore è il prodotto di una storia: una sequenza di decisioni, vincoli, interazioni, assunzioni implicite. Ignorare questa storia significa rinunciare a una fonte preziosa di conoscenza sui processi organizzativi reali, quelli che operano al di là delle procedure formali.

Intendere l’errore come fenomeno “ricco” richiede un cambio di prospettiva. L’attenzione si sposta dal singolo evento alle sue radici, dai risultati ai processi, dalle colpe alle condizioni cherendono certi esiti più probabili di altri. In questa prospettiva, l’errore non è un’anomalia statistica, ma un segnale informativo.

Questa idea è ben radicata nella letteratura sui sistemi complessi e sull’affidabilità organizzativa. In contesti caratterizzati da interdipendenza e incertezza, gli esiti indesiderati raramente hanno una causa unica e isolabile. Sono piuttosto il risultato emergente di molteplici fattori che interagiscono nel tempo: carichi di lavoro, strumenti, incentivi, pratiche informali, modelli mentali condivisi. James Reason lo ha mostrato in modo convincente con il modello del “formaggio svizzero”, in cui l’errore attraversa livelli successivi di difese imperfette prima di manifestarsi come evento osservabile (Reason, 1990).

Se accettiamo questa cornice, diventa evidente che il modo in cui poniamo le domande dopo un errore non è neutrale. Le domande orientano l’attenzione, delimitano lo spazio delle spiegazioni possibili e, in ultima analisi, determinano ciò che l’organizzazione impara — o non impara. 

Tradizionalmente, la reazione all’errore è dominata dal “why”: perché è successo? Perché qualcuno ha sbagliato? Perché non è stata seguita la procedura? Questo tipo di domande sembra naturale, ma porta con sé alcuni effetti collaterali ben noti. Il “why” tende a favorire spiegazioni disposizionali, centrate sulle persone, e a produrre narrazioni semplici, lineari, spesso retrospettive. Inoltre, come mostrano diverse ricerche in psicologia cognitiva, il “why” attiva facilmente meccanismi di giustificazione e difesa, riducendo la disponibilità all’esplorazione aperta (Kahneman, 2011).

Un’alternativa più fertile è spostare il fuoco sul “how”. Come si è sviluppata la sequenza di azioni? Come le informazioni disponibili sono state interpretate in quel momento? Come i vincoli organizzativi hanno influenzato le scelte possibili? Le domande fondate sull’“how” non cercano una causa ultima, ma ricostruiscono un processo.

Questa distinzione è al centro di un contributo recente pubblicato su Behavioral Scientist, che mostra come le domande “how” favoriscano spiegazioni più concrete, meccanistiche e meno moralizzanti rispetto alle domande “why” (The Power of Asking How, 2023). Chiedere “come” qualcosa è avvenuto induce le persone a descrivere passaggi, condizioni e relazioni causali locali, riducendo la tentazione di attribuire l’errore a tratti personali o intenzioni. In altre parole, il “how” aiuta a vedere il sistema in azione.

In ambito organizzativo, questo ha implicazioni rilevanti. Analizzare un errore attraverso il “how” significa trattarlo come una finestra sui processi reali di lavoro, non come una deviazione da un modello ideale. Significa riconoscere che, nella maggior parte dei casi, le persone agiscono in modo ragionevole rispetto alle informazioni e ai vincoli che percepiscono in quel momento. L’errore diventa allora comprensibile, prima ancora che correggibile.

Questo approccio è coerente con le pratiche di apprendimento organizzativo più avanzate, come le after action review o le learning review adottate in settori ad alta affidabilità. In questi contesti, l’obiettivo non è stabilire chi ha sbagliato, ma capire come il sistema ha reso plausibile quell’esito. Le domande esplorative assumono un ruolo centrale: come sono state prese le decisioni? Come hanno interagito i diversi ruoli? Come le pressioni temporali o gli obiettivi hanno orientato le priorità?

C’è anche un aspetto culturale da considerare. Un’organizzazione che abitualmente chiede “perché” dopo un errore comunica, spesso implicitamente, che esiste una risposta giusta già nota e che qualcuno non l’ha seguita. Un’organizzazione che chiede “come” comunica invece che il funzionamento del sistema è oggetto di indagine e che l’errore è un’occasione legittima di comprensione condivisa. Questa differenza incide sulla sicurezza psicologica e sulla disponibilità delle persone a segnalare problemi e criticità prima che producano conseguenze più gravi.

Indagare le radici di un errore, dunque, non è un esercizio di analisi a posteriori fine a sé stesso. È una pratica di costruzione di conoscenza organizzativa. Richiede tempo, metodo e una disciplina nel porre domande che non chiudano prematuramente il discorso. Richiede anche la rinuncia a spiegazioni semplici in favore di mappe causali più articolate, spesso meno rassicuranti ma più utili.

In definitiva, un errore diventa tanto più interessante quanto più siamo disposti a esplorarne la genesi.