L’errore in 3 dimensioni

di Francesco Pozzi.

Sviluppare una cultura dell’errore non significa limitarsi a dichiarare che “sbagliare è consentito”. Significa piuttosto costruire contesti organizzativi capaci di osservare l’errore come un fenomeno informativo, utile per comprendere come le persone agiscono realmente all’interno di sistemi complessi. In questa prospettiva, l’errore non è solo un esito indesiderato, ma un punto di accesso privilegiato ai processi cognitivi, relazionali e organizzativi che lo hanno reso possibile.

Perché questa visione non resti astratta, è utile distinguere almeno tre dimensioni fondamentali su cui lavorare in modo integrato: la conoscenza tecnica dell’errore umano, la competenza relazionale nel discuterlo, la capacità strategica di integrarlo nei sistemi e nei processi decisionali.

La prima dimensione riguarda la conoscenza tecnica. La ricerca sui fattori umani ha mostrato con chiarezza che parlare genericamente di “errore” è fuorviante. James Reason ha proposto una distinzione ormai classica tra errori di esecuzione (slips e lapses), errori di pianificazione (mistakes) e violazioni intenzionali delle regole (violations) (Reason, 1990; 1997). Queste categorie non hanno solo valore descrittivo: implicano risposte organizzative profondamente diverse.

Un errore attentivo, ad esempio, raramente si corregge con più formazione o con sanzioni individuali; è spesso legato a carichi cognitivi elevati, interfacce poco leggibili o condizioni operative instabili. Al contrario, un errore di pianificazione rimanda alla qualità delle rappresentazioni mentali, delle informazioni disponibili e delle ipotesi implicite che guidano l’azione. Senza una conoscenza tecnica adeguata, il rischio è quello di attribuire agli individui problemi che hanno radici sistemiche, producendo interventi inefficaci o addirittura controproducenti.

La seconda dimensione è relazionale e riguarda il modo in cui l’errore viene portato nel discorso organizzativo. Anche in presenza di buone competenze tecniche, molte organizzazioni faticano a creare spazi in cui gli errori possano essere discussi apertamente. La letteratura sulla sicurezza psicologica mostra come la disponibilità a condividere informazioni critiche dipenda in larga misura dal clima percepito all’interno dei team (Edmondson, 1999). Quando l’errore è associato al giudizio o alla perdita di reputazione, tende a essere nascosto, razionalizzato o minimizzato.

In questo contesto, il tipo di domande che vengono poste assume un ruolo centrale. Le ricerche sul sensemaking organizzativo indicano che le spiegazioni orientate ai processi favoriscono l’apprendimento più di quelle orientate alla colpa o all’intenzione (Weick, 1995). Domande che esplorano il “come” si è arrivati a una certa decisione o azione aiutano a ricostruire il contesto, le informazioni disponibili e le pressioni presenti in quel momento. Al contrario, domande centrate esclusivamente sul “perché” tendono ad attivare dinamiche difensive, già ampiamente descritte negli studi sull’apprendimento organizzativo (Argyris, Schön, 1978).

Questa distinzione è stata resa accessibile anche in ambito divulgativo, ad esempio attraverso contributi che mostrano come le domande orientate al “come” facilitino conversazioni più esplorative e meno giudicanti (Sørensen, 2017). La competenza relazionale, tuttavia, non è una semplice questione di stile comunicativo: richiede pratiche strutturate, rituali di debriefing e una leadership capace di rendere legittimo il confronto sugli errori, inclusi quelli propri.

La terza dimensione è strategica e riguarda l’integrazione dell’errore nei sistemi organizzativi. Qui la cultura dell’errore diventa una questione di progettazione. Le organizzazioni che operano in contesti complessi e ad alto rischio hanno sviluppato approcci che considerano l’errore come una variabile fisiologica, da gestire piuttosto che da eliminare.
Le high reliability organizations si distinguono proprio per la capacità di anticipare, intercettare e apprendere dagli scostamenti, prima che producano conseguenze gravi (Weick, Sutcliffe, 2007).

Integrare l’errore a livello strategico significa progettare procedure che tengano conto dei limiti cognitivi umani, prevedere ridondanze intelligenti, creare margini di adattamento locale.
Significa anche utilizzare in modo sistematico le informazioni che derivano dagli errori per rivedere processi, obiettivi e assunzioni di base. In questa prospettiva si colloca anche il contributo di Hollnagel, che distingue tra una visione della sicurezza centrata su ciò che va male (Safety-I) e una focalizzata sulla comprensione di ciò che consente al sistema di funzionare nella maggior parte dei casi (Safety-II) (Hollnagel, 2014).

Conoscenza tecnica, competenza relazionale e capacità strategica non rappresentano fasi successive, ma dimensioni interdipendenti. Una cultura dell’errore prende forma quando queste tre componenti si rafforzano reciprocamente: quando le persone sono in grado di distinguere i diversi tipi di errore, di parlarne in modo costruttivo e di operare all’interno di sistemi che riconoscono l’errore come parte integrante del funzionamento reale. In questo spazio, l’errore smette di essere un evento da occultare e diventa una risorsa per comprendere e migliorare i processi organizzativi.